PDFを使う場合
◎本校所定の様式をダウンロードしてご使用ください。ペン書きで、修正液使用不可。間違えたら二重線で訂正のうえ、必ず訂正印を押してください。
委任状の住所は、交付願とおなじものを記入してください。
受験用調査書を申請する場合は、原則として、本校に登録してある住所を交付願・委任状に記入してください。
証明書交付願(PDF形式でダウンロード)
委任状(Microsoft Word形式)(PDF形式)
証明書交付願記入例(PDF形式でダウンロード)
委任状 記入例(PDF形式でダウンロード)
ダウンロードできない場合
ダウンロード・プリントアウトができない場合は、任意の様式で構いませんが、次の項目を必ず記入してください。
A.交付願 1. 郵便番号・住所、電話番号(昼間連絡をとることができる番号)
2. 氏名
・卒業後に改姓・改名した場合は在学時の姓名も記入
・英文の証明書が必要な場合は、ローマ字表記(パスポートと同じ綴り)も記入。
3. 生年月日(和暦)
4. 卒業・転学等年月
・例:平成25年3月卒業
5. 課程・学科
・例:全日制普通科
6. 必要な証明書の種類・部数
・例:卒業証明書(和文) 1通
7. 使用目的
・例:大学受験のため
8. 代理人申請・受領の場合は、代理人の住所・氏名・電話番号・本人との関係
B.委任状 1. 委任者(卒業生)の住所・氏名・電話番号(昼間連絡をとることができる番号)
・住所は交付願と同じものを記入
2. 委任者の印(氏名の横に押印)
3. 委任の文言
・例:私は、次の証明書の交付請求及び受領に関する権限について、下記のものを代理人として
委任します。
4. 必要な証明書の種類・部数
5. 代理人の住所・氏名・電話番号(昼間連絡をとることができる番号)
6. 代理人の委任者との関係